توجه توجه: ثبت هر گونه اطلاعات غلط موجب عدم برخورداری از امکانات و سهمیه، به عهده شخص متقاضی می باشد.نام و نام خانوادگی*نام پدر*کد ملی(از اعداد انگلیسی استفاده شود)*شماره مستمری (از اعداد انگلیسی استفاده شود)*تاریخ تولد (نمونه 1350/01/01)*شماره موبایل (الزاما به نام شخص بازنشسته یا مستمری بگیر) (از اعداد انگلیسی استفاده شود)*شماره کارت کانون (از اعداد انگلیسی استفاده شود)*Please enter a number from 1000 to 9999999.منطقه*انتخاب کنیدورنوسفادرانفروشانخوزاناندانمنظریههفتصد دستگاهجوی آباد قدیمجوی ابادجدیدنبوی منش(وازیچه)آدریانهرستانقرطمانارغواندستگرداسفریزقائمیهکوشکاصغرابادقلعه امیریهتیرانچیدرچهدینانولاشانفوداناسلام ابادجزینآدرس کامل محل سکونتشعبه بیمه تامین اجتماعی*خمینی شهردرچهتاریخ پایان اعتبار کارت عضویت* Date Format: YYYY slash MM slash DD